ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Инструкции
|
ВВиГ _____________________ ___________________________ |
Место для фотокарточки 4 х 5 (анфас, без головного убора, на белой матовой бумаге, с растушевкой) |
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
(о выезде за границу)
|
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их) _____________________________________________________________
2. Национальность ___________________________________________
3. Число, месяц, год рождения _________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт)
5. Место постоянного жительства (прописки) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
6. Гражданство ______________________________________________ если одновременно имеете гражданство другого государства, укажите об этом _____________________________________________ _____________________________________________________________
7. Паспорт серии ____ N _________ выдан "___"_________ 20___ г. _____________________________________________________________ (указать, кем выдан)
8. Цель выезда _____________________________________________________________ (на временное, постоянное жительство, туризм, _____________________________________________________________ по служебным делам, страна предполагаемого выезда)
9. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям, составляющим государственную тайну? Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
10. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? Не предъявлен ли к Вам гражданский иск в суде? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
11. Не возбуждено ли против Вас уголовное дело? _____________________________________________________________
12. Подлежите ли Вы призыву на действительную срочную военную службу? (для граждан мужского пола в возрасте от 17 до 27 лет) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
13. Одновременно прошу разрешить выезд за границу вместе со мной несовершеннолетним детям в возрасте до 18 лет |
|
Фамилия, имя, отчество |
Дата и место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Выписка из трудовой книжки о моей трудовой деятельности (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
|
Дата поступления |
Дата ухода |
Должность и точное наименование работы с указанием министерства (ведомства) |
Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в анкете, сверены с паспортом, военным билетом и трудовой книжкой.
|
"___"___________ 20___ г. |
____________________________________________ подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации.
|
|
М.П. |
|
15. Сведения о моих близких родственниках: супруг (супруга), отец, мать, дети, бывш. супруга (супруг) - при наличии детей от совместного брака
|
Фамилия, имя, отчество |
Степень родства, гражданство |
Год и место рождения |
Место работы, должность |
Адрес места жительства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Мне известно, что заведомо ложные сведения в заявлении могут повлечь отказ в выдаче разрешения на выезд за границу.
|
"___"___________ 20___ г. |
______________________________ (подпись заявителя)
|
|
Дата приема документов "___"___________ 20___ г. |
______________________________ (подпись сотрудника) |
Дата выдачи разрешения "___"___________ 20___ г.